¿ Como se trata el dolor musculo-esqueletica y desarollar su conocimientos clinicos?

de Martin Krause

Master Applied Science (Manipulative Physiotherapy)

Graduate Diploma Health Science (Exercise & Sport)

Graduate Certificate Health Science Education

Bachelor Applied Science (Physiotherapy)

Contenido

- Introducion

- Inflammacion Neurogenica

- Ganglio de la raiz dorsal

- Disminuacion de los umbrales

- La moderacíon del dolor en la médula espinal

- Hiperalgesia secundaria en el periferico

- Areas de la modulacion del dolor

- El foramen intervertebral

- Impulsos ectopicos

- La hiperalgia secundaria en la medula espinal

- El Placebo y Nocebo

- La Historia Actual y Pasada

- Examen subjectivo (El processo del razonamiento clinico)

- Los mecanismos de regulacion/modulacion del dolor y de la inflamacion

- La relacion entre los nervios somaticos y sympaticos

- La modulacion desendiente de los centros superiores

- Centro-alrededor inhibicion

- Centros superiores en la modulacion de los emociones

- La importancia del razanomiento clinico

- Allostasis

- Sarcopenia y systema immuna

- Tratamiento

Introducion

Para el paciente y para el kinesiólogo, el origen del dolor es frecuentemente difícil de localizar.  Por lo tanto es difícil encontrar un tratamiento específico cuando la causa del problema no es claro. Hay varias razones para esta situación, pero principalmente son dos: 

·         la primera son múltiples dimensiones del dolor

·         la inexactitud del kinesiólogo durante el proceso del razonamiento clínico.

Para efectuar un razonamiento cognitivo/mental, el kinesiólogo necesita conocimientos de anatomía, neurofisiología, biomecánica, patología, aprendizaje motor, y conocimientos clínicos.  Además de estas cualidades de conocimiento, la selección y aplicación de las técnicas son el resultado de su actitud y habilidad.   

A: Neurofisiología del dolor localizado

Hay dos factores en la herido/lesión musculo-esquelética.

1.      Trauma en el tejido blando y a veces los huesos.

2.      Inflamación neurogénica y no-neurogénica. 

La inflamación neurogénica es la reacción de los nervios durante la modulación y recuperación de la inflamación.  La inflamación no-neurogénica es la reacción de los vasos sanguíneos y los componentes sanguineos.  Esta diferenciación es meramente ilustrativa, como una forma de entender el mecanismo del dolor.  El sistema simpático periférico controla el orden de la cascada de reacciones inflamatorias entre el sistema nervoso y la sangre.  Al mismo tiempo el sistema simpático periférico tiene una funciona enlazada con el sistema inmunitario (figura 1).

Figura 1a: La conexión entre el ganglio de la raíz dorsal (DRG), el sistema simpático periférico (SNS), el sistema inmunitario (PGI2, PGE2, Leucotrienos) y substancias inflamatorio (substancia P, histamina, bradikininas). .

Figura 1b: Modulacion de los nervios periferios

Demasiado NGF -> hiperalgesia Insufficiencia del NGF -> dolor neuropatica

(Adaptado de Blottner & Baumgartner 1994; p236: McMahon 1996. IASP Congress del Dolor, Vancouver)

La consecuencia de la inflamación es una disminución de los umbrales de los receptores nerviosos no solamente con participación en la transmisión de información nociceptiva, sino también, los nervios que normalmente transmiten informaciones no dolorosa (figura 2).

Figura 2: Disminución de los umbrales de los receptores nerviosos

Significativamente, la disminución de los umbrales de los receptores tiene una consecuencia importante para la modulación del dolor en la médula espinal.  En principío, el concepto de compuerta del dolor indica que los impulsos dolorosos son modulados por impulsos no dolorosos (figura 3).  Por ejemplo el sobarse alrededor el lugar doloroso después de un trauma como un golpe ó quemando del pelo. Sí, hay una disminución de los umbrales este proceso no funciona!

Figura 3: Portas del dolor en la medula espinal.  Las fibras tipa II (A-beta) pueden inhibir los impulsos en las fibras III/IV (A-delta, C) vía los neuronas con rango amplio (WDR=wide dynamic range) sobre los neuronas noci-especifico (NS)

Cuando hay edema a causa de la extravasación de los vasos sanguíneos o restricción linfática, hay una tendencia a una acumulación de una 'sopa inflamatoria'.  Si este edema esta en un compartimiento o área cerrada, siguiendo esta acumulación, habrá una mayor  disminución de la irrigación que comprometerá el metabolismo en las fibras mielinizadas del tipo II.  Consecuentemente, la disminución de la velocidad de la conducción de los impulsos eléctricos produce un compromiso de la función de las vías/compuerta del dolor, provocado por un retraso de los impulsos en las fibras tipo II (en la medula espinal) en relación a los impulsos de las fibras tipo III/IV, lo que provoca una hipersensibilidad del tejido blando. 

Es posible que este edema sea la consecuencia de la inflamación del trauma en el tejido blando (ej: los ligamentos longitudinales, la duramadre, y el disco intervertebral).  Es importante destacar que la inervación del tejido blando proviene de múltiples niveles de la columna vertebral a través de  los nervios sinuvertebrales (figura 4).  Notablemente, esto significa la posibilidad que la transmisión de los impulsos nociceptivos existe en más de un nervio que produce hiperalgesia neurogénica secundaria. 

Figura 4: Multiples niveles de inervación del tejido blando.  Por ejemplo, una herida en el nivel L4 tiene también inervación de los niveles vecinos (L3, L5).

Incluso es posible observar un compromiso del ganglio de la raíz dorsal (DRG) en el foramen intervertebral.  Este compromiso puede generar  'impulsos ectópicos' a la periferia y a la medula -  en ambos direcciones!  Entonces, puede producir inflamación neurogénica e hipersensibilidad en cada dirección; en la periferia y en la medula (figura 5).

A veces se produce 'dolor neuropatico' especialmente cuando hay desmielinizacion del nervio o impulsos excesivos en el sistema simpático. 

Figura 5: Impulsos ectópicos pueden producir inflamación neurogénica y hipersensibilidad en la periferia y en la medula.  Notan que el nervio sinuvertebral (SNV) es un nervio periférico con una inervación en el foramen intervertebral (IVF) y el canal espinal.  El SNV tiene una mezcla de las fibras del sistema somático y simpático.

Aparte de las múltiples inervaciones que podrían producir un aumento de la hiperergia secundaria, cuando hay impulsos eléctricos nociceptivos suficientemente intensos, las neuronas de la medula espinal distribuirían estos impulsos a neuronas vecinas. Esto es posiblemente para evitar una sobrecarga de acividad eléctrica en la neurona, que podría destruiría.  Particularmente las neuronas WDR están involucradas en este proceso (figura 6).

Figura 6: Las neuronas de amplio rango distribuirían los impulsos eléctricos a las neuronas vecinas para evitar un daño a la neurona.  El efecto es un aumento del área dolorosa y de la hiperalgesia secundaria.   Sí este mecanismo no funciona, es posible llegar a 'dolor neuropatico'.

NS= nociceptive specific = Nociceptiva especifica

WDR= neurona dinámica amplio rango (wide dynamic range)

B: Neurofisiología del dolor en los Centros Superiores

Como es posible que el cerebro localice estos impulsos? Comúnmente, el paciente puede decir dónde está el dolor más ntenso. Pero hay veces en que el dolor en el brazo o en la pierna es más intenso que el dolor en el sitio de la patología de la columna. En estos casos es importante preguntar al paciente donde empezó el dolor.  Esta posibilidad existe en la historia clínica actual (figura 7).

En ciertos casos las neuronas vecinas tienen hipersensibilidad a causa de un daño o una herida anterior.  Estas neuronas pueden encontrarse hasta lugares cuatro niveles anatómicos arriba y abajo de la inervación del problema actual.  Entonces un problema en la historia pasada puede ser importante en el proceso del razonamiento clínico.  Eso debido a la neurofisiología. 

También, hay factores de 'dinámica inversa' (inverse dynamics) de la biomecánica pueden tener importancia para hacer un diagnostico y un plan de tratamiento.  Por ejemplo un daño o lesión en el tobillo puede cambiar la manera de caminar (el poder de la extensión, disminuir  la flexión dorsal) lo que produciría alteraciones en el ritmo de la pelvis y la columna (leer  'gait' & endurance training ).  Pero también, se sabe que problemas en la columna puede aumentar la rigidez o la debilidad en los músculos de la pierna. En el razonamiento clínico es importante que el kinesiólogo tome un decisión acerca de que elemento es más importante en la cronicidad del problema: la causa inicial o el efecto que ha tenido ( la causa de la causa).  

Sí no se tratan todos los elementos estableciendo una prioridad, es difícil para paciente y terapeuta mantener la dirección de los objetivos del tratamiento.   

Figura 7: El proceso del razonamiento clínico. No se ha incluido en este diagrama ciertos examines especiales como por ejemplo técnicas de energía muscular 'muscle energy techniques' , 'dry needling', technicas especiales para el examen del pelvis, etc...... (miran muscle energy & pelvis y también la rodilla y taping )

De esta manera es posible hipotetizar múltiples enfoques de tratamiento (working hypothesis).  Por ejemplo, un dolor en la pierna puede ser un problema localizado o puede tener origen en la columna. La interacción con el paciente facilita determinar las características del dolor en las actividades cotidianas. Utilizando las repuestas del paciente se puede analizar sí la carga se encuentra en la pierna misma o  principalmente en la columna.  Estos procesos de razonamiento inductivo y deductivo se utilizan para confirmar o rechazar la hipotesis.

C: Cuales son los mecanismos de regulación/modulación del dolor y de la inflamación?

Hay por lo menos tres mecanismos para la regulación/modulación del dolor y inflamación

·         sistema nervioso simpático periférico (figura 8)

Figura 8: La relación entre los nervios somáticos y simpáticos. Generalmente el sistema simpático puede disminuir la inflamación vía extravasación en los vasos sanguíneos y interacción con el sistema inmune. Este ejemplo es del nervio sinuvertebral, pero todos los nervios periférico tienen un innervación simpático.

• modulación descendente (figura 9)

Figura 9:  La modulación de descendente desde los centros superiores puede prevenir la propagación de los impulsos hasta los centros superiores, y también puede controlar el espasmo reflexogenica probablemente en colaboración con el sistema simpático.

• Centro-alrededor inhibición (figura 10)

Figura 10:  Centro-alrededor inhibición para localizar el sitio de dolor e inflamación:

Da un foco para el sistema nervioso vía inhibición y aumento de la actividad WDR y NS para determinar el sitio donde se necesitan inflamación y recuperación.

WDR = wide dynamic range = neurona dinámica amplio rango

NS = nociceptive specific = Nociceptiva especifica

• Centros superiores (figura 11)

Figura 11: Centros superiores pueden controlar las emociones y las reacciones del sistema motor y sensorial en la periferia vía la modulación en los varios centros superiores y modulación descendiente en la medula.

Haga un 'click' sobre los varias 'hotspots' en la diagrama para navegar a mas informaciones

D: La importancia de la neurofisiología para el razonamiento clínico

Es muy probable que 'la irritabilidad' (figura 7) sea un reflejo, no solamente de los umbrales de los receptores (figura 2), sino también de los mecanismos de modulación.  En estas ocasiones preguntarle al paciente cuales actividades causan el dolor y cuales actividades alivian el dolor.  Al preguntarle como le afecta el dolor durante la noche se demuestra no solamente el grado de inflamación pero también la habilidad cognitiva para soporta el dolor. 

Con análisis psicométrico se puede obtener información sobre sus motivaciones, emociones, y igualmente la severidad del problema.  ¿Cuales son los factores sico-sociales con importancia en la manera como se maneje el problema?

La historia previa y actual ofrecen la oportunidad de analizar los factores anteriores y subsecuentes que inhiben la resolución del problema. 

Es importante establecer un sistema de cuantificación para evaluar el efecto de las técnicas seleccionadas para el manejo del problema.  Por lo tanto se nceecista un proceso para evaluar el éxito de su tratamiento.  El éxito confirmará o rechazará la hipótesis original (working hypothesis). Esta evaluación puede ser realizada al observar los siguientes factores: la intensidad del dolor, la duración del dolor, la distribución del dolor, que actividades aumentan o disminuyen el dolor, cuantas veces el dolor despierta, cuánto tiempo se necesita para dormir, y por cuánto tiempo hay rigidez en la mañana ........etc.

¿Que son los factores en el salud que facilitan la recuperación y cuales factores prohíben resolución? ¿ Existen problemas con el peso ( f figura 12) , con sarcopenia y el sistema inmune ( figura 13 ) o hormonal (figura 14)?

Figura 12: Sobrepeso pone una carga inmensa sobre las articulaciones, pero poco peso causa susceptibilidad en el sistema inmune.

Figura 13: Los músculos tienen importancia para las cargas biomecánicas cotidianas, pero también las proteínas de los músculos son importantes para el sistema inmune. El buen uso de la insulina depende en el funcionamiento de los músculos.

Figura 14: Condiciones como fibromyalgia son aspectos  que requieren consideración en los examines subjetivo e objetivo. Quizá un daño en la nuca debido a un accidente automovilista en la historia previa tiene significancia para una disfunción de los ganglios simpáticos del sistema nervoso periférico.  

E: Tratamiento

El tratamiento sigue el examen. Es importante establecer un plano para manejar el examen físico. Dentro de este plano hay expectaciones de cuales estructuras están afectadas y cuales son factores significantes en la cronicidad del problema. Adicionalmente se incluye disminución o aumento del poder muscular que contribuyen a la continuación del problema. Se mira la posibilidad de demasiado 'force closure' en los músculos globales y disminución de control de  coordinación entre los  'estabilizadores específicos (locales). Como es la transmisión de fuerzas entre una parte del cuerpo y la otra (inverse dynamics).  Hay 'form closure' donde las articulaciones tienen congruencia?  ¿Hay espasmo e inflamación?  ¿Cual es el grado de la inflamación?  ¿Está el problema en una etapa de resolución o aumento? ¿Que es la causa de la causa? (Figura 15).  Aportan sus hipótesis de trabajo a más o menos probable.

Figura 15:  Análisis de la historia previa y actual en adición a toda la otra información provisto por el examen subjetivo pueden servir como guías en las decisiones tomadas durante el periodo de evaluación del éxito del tratamiento.

Un ejemplo del dolor somático en el examen objetivo y formulación de los dibujos clínicos con razonamiento clínico

Un ejemplo de un tratamiento usando conceptos de neurofisiología y biomecánica se encuentran en la sección de Mechanical Traction donde es posible aumentar 'el ambiente' dentro el foramen intervertebrales con cambios en los dimensiones del foramen que podrían mejorar el irrigación (sobre todo a los vasos sanguíneos, incluyendo el plexos de Batson).  Puede ser un mecanismo para aumentar la regulación de inflamación neurogénica en la periferia (incluido el nervio sinuvertebral de la columna) (Figura 16).

Figura 16: Un hipótesis del modulación neurogénica del ganglio de la raíz dorsal es un aumento de los dimensiones el foramen intervertebral y el otro son modulación de los centros superiores vía el sistema simpático periférico y modulación descendiente.

Dos ejemplos del notación en casos del dolor radicular en el examen objetivo

F: Conclusiones

Cualquiera manera de eficaz, los centros superiores son envueltos en los procesos de percepción y reacción. Regulación del espasmo y contracion-relaxacion del los músculos para manejar la coordinación en la zona neutra son importante.  Vale poco cuando se mejorar el dolor sin ejercicios para evitar que ocurra nuevamente el mismo problema o otro problemas con la misma causa (por ejemplo hiperflexibilidad y muy poco  'form closure', hipoflexibilidad' y excessiva 'force closure').

Figura 17:  Miran el pagina sobre el pelvis y 'muscle energy techniques'

Una explicación de la importancia de aprendizaje motor existe en el sección sobre Avoidance of Injury & Expertise in Orienteering

Explicaciones precisas y referencias (en mi lengua preferida) sobre dolor y inflamación neurogénica existe en el sección Pain & Inflammation

Miran Razonamiento Clínico para más explicaciones y 'un link' al ejemplos clínicos son al fin del sección de 'instructional design' 

Sobre todo el proceso del razonamiento clínico es una posibilidad para encontrar nuevos dibujos clínicos y también identificar problemas en sus propias conocimientos teoréticas y clínicas.